医师手札

蒋健，岐黄学者，上海市名中医，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。

对不少女士来说，咳嗽时遗尿是一件令人尴尬的事情。这种现象在医学上被称为“压力性尿失禁”，是指在咳嗽、打喷嚏、体位改变或重体力活动时，因腹压增加而发生的不自主溢尿，多见于产后女性，特别是绝经后妇女。蒋健教授常用芍药甘草汤治疗此症，疗效满意。不过，今天的这则医案与以往的有所不同，尽管中间也曾用到芍药甘草汤，但开局用药并不针对遗尿，而最后收官的也是另一张经典“小方”——甘草干姜汤。

毛某，女，74岁。年1月31日初诊。主诉：咽痒咳嗽已有多年、持续不断，近年咳则遗尿（不咳嗽则无遗尿），咳痰清稀。舌淡红，苔薄，脉细弦。治以养阴利咽、抗敏止咳。处方：蝉衣10克，乌梅15克，五味子12克，麦冬15克，玄参15克，甘草15克，桔梗15克，金沸草12克，半夏12克，金果榄15克，青果15克，胖大海6克，百部30克，紫菀12克，款冬花12克，板蓝根15克。7剂。

二诊（2月21日）：咳嗽减少五成，咽痒减轻，但咳则遗尿不减，仅于夜间平卧时无遗尿现象发生。舌淡红，苔黄，脉细弦。处方：青果15克，金果榄15克，干姜9克，胖大海6克，甘草12克，白芍30克，党参30克，生黄芪30克，蝉衣10克，五味子9克，7剂。

三诊（2月28日）：遗尿明显减少，咽痒咳嗽未绝，目干涩，尿中有臭味。舌脉同上。处方：乌梅30克，蝉衣10克，甘草15克，五味子15克，青果15克，胖大海6克，麦冬30克，玄参30克，金果榄15克，板蓝根15克，土茯苓30克，白鲜皮15克，14剂。

四诊（11月21日）：服上方后，咳而遗尿得到缓解，时隔9个月平安无事。今因近日再次发作而来诊。顷诊：咽痒而咳，咳则遗尿，每日6～7次，嗜睡神疲，大便二三日一行，舌淡红，苔薄腻，脉细弦。处方：蝉衣10克，乌梅30克，甘草15克，五味子12克，青果15克，胖大海6克，玄参15克，党参30克，生黄芪30克，白芍30克，茯苓15克，川牛膝30克，7剂。

五诊（11月28日）：咽痒咳嗽减三分之二，遗尿减少至2～3次/日，大便成形，痰多，纳呆，目干痒，舌脉同上。处方：生黄芪50克，党参50克，白芍50克，炙甘草20克，胖大海6克，青果15克，7剂。

六诊（12月12日）：咽痒而咳几止，遗尿减为一周2～3次，寐一般，白昼有时嗜睡，舌淡红，苔薄，脉细弦。处方：干姜30克，甘草20克，7剂。

随访：年7月9日，患者因感冒而来门诊，诉自从服用甘草干姜汤7剂后，迄今8个月内未有遗尿；近2日因感冒咳嗽后又有遗尿，不过仅在剧烈咳嗽时发生，程度较以往明显减轻。

按：此则病例的主要症状为咳嗽和遗尿，其中咳嗽是遗尿的诱发因素——咳则遗尿，不咳则无遗尿，这相当于《内经》所谓“膀胱咳”。就本案以上二个症状的因果关系来看，在诊疗思路上应以治咳为先

压力性尿失禁的发生与尿道内括约肌功能障碍、盆底支持结构异常和尿道高活动性等因素相关。芍药甘草汤对平滑肌的双向调节作用可能有助于改善尿失禁。蒋健教授在临床观察中发现，大剂量芍药甘草汤联合党参、黄芪对压力性尿失禁有明确的疗效，为此自拟了“参芪芍药甘草汤”。二诊处方在抗敏利咽的基础上，咳减则遗尿必随之而减。所以初诊时，蒋健教授以其经验方“抗敏利咽”为主进行治疗，由于咳嗽减少了，所以遗尿也相应减少。但是，实际上对于（咳嗽引起）遗尿本身的病理机制并未得到改善，只要有咳嗽发生，遗尿还是要发生。针对遗尿的治疗，还须另辟蹊径。开始加入参芪芍药甘草汤，遗尿症状明显改善。三诊再转以治咳为主，咳嗽与遗尿症状均得缓解。时隔9月再次发病时，仍沿用此法，依然有效。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”由于患者咳痰清稀，呈现出肺气虚寒之象，二诊时即合用了甘草干姜汤。甘草干姜汤对遗尿的疗效，蒋健教授认为可从两方面来理解：其一，甘草、干姜均有祛痰止咳作用，咳少痰减则遗尿亦少，这一点与通过抗敏利咽止咳使遗尿发生减少的的机制有所不同，但殊途同归；其二，从中医藏象水液代谢的理论来考虑，遗尿的发生源于肺中虚冷、不能制约膀胱，用甘草干姜汤温肺即可治疗此种机制引起的遗尿、尿频等症。不过，由于二诊处方中有参芪芍药甘草汤的存在，尚难以体现出甘草干姜汤对于遗尿的疗效；但六诊时单用甘草干姜汤7剂后，咳嗽遗尿持续8个月未发生，这对咽痒咳嗽引起遗尿已有多年的本患者来说，可充分证明甘草干姜汤温肺中虚冷、气化以摄膀胱液的疗效机制所在。

对于频繁咳嗽引发的压力性尿失禁，治疗时应兼顾咳嗽与尿频。就本案例而言，咳嗽是咽喉过敏所致，治法以抗敏利咽为主；遗尿由咳嗽诱发，但遗尿症状有其本身的病理机制，须予以针对性施治，不可仅仅满足于通过止咳减少遗尿次数及其程度。蒋健教授的参芪芍药甘草汤是治疗虚证遗尿的良方；而甘草干姜汤既能治咳嗽也能止遗尿，对于肺中虚冷导致咳嗽伴遗尿可起到标本兼治的效果。

孙玄厹

上海中医院传统中医科副主任医师，蒋健上海市名中医工作室、蒋健岐黄学者工作室师承学员。

蒋健名中医工作室门诊时间：

每周三上午（医院东院）